شعار السفارة السودانية

سفارة جمهورية السودان | القاهرة
المستشارية الطبية

استمارة حصر وتسجيل مرضى زراعة الكبد

يرجى تعبئة الاستمارة بدقة — البيانات سرية وتُستخدم لأغراض الحصر والمتابعة والدعم الطبي فقط

البيانات الشخصية والتواصل

بيانات الهوية والإقامة ووسائل التواصل للمتابعة

يرجى كتابة الاسم رباعياً بالكامل (4 أسماء بالعربية، مفصولة بمسافات)
الرجاء إدخال الرقم صحيح، أرقام فقط
يرجى اختيار الجنس
يرجى اختيار المحافظة

بيانات التواصل
+20
يرجى إدخال رقم هاتف مصري صحيح
+20
يرجى إدخال رقم هاتف مصري صحيح
يرجى إدخال رقم واتساب صحيح

زراعة الكبد

تاريخ العملية وهل هذه أول زراعة

المتابعة والأدوية المثبِّطة للمناعة

معلومات المتابعة الحالية والالتزام بالعلاج

يمكن اختيار أكثر من دواء