شعار السفارة السودانية

سفارة جمهورية السودان بالقاهرة - المستشارية الطبية

إستمارة حصر وتسجيل مرضى السكري في إطار الحملة الإنسانية لرعاية مرضى السكري السودانيين بمصر

يرجى تعبئة الإستمارة بدقة (جميع البيانات سرية وتُستخدم لأغراض طبية وتنظيمية فقط)
1
البيانات الشخصية
2
بيانات السكري
3
الفحوصات والدعم
4
الإقرار والتأكيد

البيانات الشخصية والتواصل

يرجى كتابة الاسم رباعياً بالكامل (4 أسماء على الأقل)
يرجى اختيار الجنس
يرجى إدخال العمر (من 1 إلى 120 سنة)

يرجى إدخال رقم هاتف مصري صحيح (يبدأ بـ 01 ويحتوي على 11 رقم)
يرجى إدخال رقم هاتف مصري صحيح
أمثلة: السودان 249122121232 | مصر 201024329833
يرجى إدخال رقم واتساب صحيح مع مفتاح الدولة (10-15 رقم)
يرجى اختيار المحافظة
يرجى إدخال العنوان بالكامل (المنطقة والمدينة)

بيانات السكري والعلاج

يرجى اختيار مدة التشخيص
يرجى اختيار نوع السكري
(يمكن اختيار أكثر من واحدة)
(يمكن اختيار أكثر من واحدة)

العلاج الحالي
يرجى اختيار نوع العلاج
يرجى اختيار مدى توفر العلاج
يرجى اختيار الإجابة
يرجى اختيار الإجابة

الفحوصات والحالة الاجتماعية

الفحوصات الطبية
يجب أن تكون القيمة بين 4% و 15%
النطاق الطبيعي: 4% - 15% (القيمة المثالية أقل من 7%)
يجب أن تكون القيمة بين 70 و 300 mg/dL
النطاق الطبيعي: 70-100 mg/dL (قبل الأكل)
يجب أن تكون القيمة بين 100 و 400 mg/dL
النطاق الطبيعي: أقل من 140 mg/dL (بعد ساعتين من الأكل)

الحالة الاجتماعية والاقتصادية
يرجى اختيار مستوى الدخل

نوع الدعم المطلوب

الإقرار والتأكيد

مراجعة نهائية

يرجى التأكد من صحة جميع البيانات المدخلة قبل الإرسال.
نص الإقرار:

أقرّ بأن جميع البيانات المدخلة صحيحة، وأوافق على استخدامها للأغراض الطبية والتنظيمية والبحثية داخل إطار الحملة الإنسانية لمرضى السكري والمستشارية الطبية، مع التأكيد على السرية التامة لبياناتي الشخصية.

وأقر بمعرفتي أن التسجيل في هذه الاستمارة لا يؤكد ضمان الحصول على الخدمة.

يجب الموافقة على الإقرار للمتابعة